Как за лечение не заплатить дважды

Фото: ПРОСТО-ГАЗЕТА.РФ

Не просто цифры

– Для нас возросшее в разы количество поступающих звонков — это не просто цифры. За каждым из них стоит конкретный человек, с вопросом, проблемой, просьбой, – рассказывает директор Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Елена Дьячкова. – С развитием института страховых представителей поменялась структура вопросов. Всё чаще они касаются содержания территориальной программы обязательного медицинского страхования. Распространенный вид жалоб граждан — это нарушение сроков ожидания медицинских услуг, не обеспечение лекарственными средствами при стационарном лечении, требование оплатить медицинскую услугу, которая по закону должна быть бесплатной. Страховые представители отрабатывают каждое такое обращение.

В случае возникновения спорной ситуации специалисты предлагают сначала попытаться разрешить конфликт в самой медицинской организации. Для этого стоит поговорить с врачом, заведующим отделением, заместителем главного врача, главным врачом. Если решить вопрос не удается, на защиту пациента встанут страховые представители. Чтобы воспользоваться их услугами, нужно обратиться в страховую медицинскую компанию, которая выдавала полис ОМС. По словам сотрудников служб защиты прав застрахованных в СОГАЗ-Мед, все случаи обращений или жалоб пациентов медицинских учреждений требуют вмешательства квалифицированного специалиста. Ведь только те, кто обладает необходимым набором знаний законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, могут помочь решить специфические проблемы. Для застрахованных по ОМС эта услуга бесплатна.

— Страховые представители расскажут, как выбрать врача и поликлинику, какие медицинские услуги можно получить бесплатно, какие коммерческие медицинские организации работают в системе ОМС, — перечисляет Елена Леонидовна. — Кроме этого, они контролируют качество оказания медицинской помощи, напоминают о врачебных рекомендациях по диспансерному учету, проводят анкетирование.

На стороне пациента

В случае когда от пациента требуют оплатить те или иные медицинские услуги, приобрести лекарства во время лечения в стационаре, в СОГАЗ-Мед советуют обязательно обратиться в страховую компанию. У специалистов можно уточнить, действительно ли эти услуги или медикаменты не входят в программу бесплатного оказания медицинской помощи по полису ОМС.

— Недавно в СОГАЗ-Мед обратился житель Благовещенска, которого при записи на операцию предупредили, что анестезию придется оплатить отдельно. Получив всю необходимую информацию от пациентки, которой предстояло хирургическое вмешательство, страховой представитель связался с руководством медицинской организации и объяснил неправомерность требования оплаты наркоза. В соответствии с Тарифным соглашением в сфере обязательного медицинского страхования Амурской области плата взиматься за наркоз не должна. В итоге операция пациенту была проведена совершенно бесплатно, — приводит пример Елена Дьячкова. — Еще один случай был связан с нарушением сроков оказания медицинской помощи. В контакт-центр обратилась женщина, которая просила содействия в срочном направлении на МРТ-обследование своего мужа. Несмотря на то что срок проведения МРТ при оказании первичной медико-санитарной помощи не должен превышать 30 дней, а состояние здоровья пациента было нестабильно, невропатолог дал направление на обследование с датой, превышающей максимальный срок ожидания. Страховой представитель связался с руководством Амурской областной больницы, в ходе переговоров была достигнута договоренность о направлении пациента для проведения необходимого обследования. Через три дня пациенту оперативно назначили лечение.

За помощью к страховым представителям обращаются и семейные пары. Так, у жительницы Приамурья, которая по полису ОМС проходила процедуру экстракорпорального оплодотворения, в медицинском учреждении потребовали отдельно оплатить ИКСИ — один из методов оплодотворения в рамках ЭКО. Зная о работе страховых представителей, женщина обратилась в компанию и получила разъяснения, что ИКСИ является медицинской услугой, предусмотренной стандартом медицинской помощи при бесплодии с использованием вспомогательных репродуктивных технологий и проводится в рамках ЭКО бесплатно при наличии показаний. Если для проведения ИКСИ имеются все необходимые показания, а деньги за услугу внесены, потраченные средства пациенту вернет та медицинская организация, где была произведена оплата.

— Часто застрахованные жалуются и на качество оказания медицинской помощи, и на этику медицинских работников. По телефону горячей линии обратилась жительница Благовещенска. Она была в крайне угнетенном состоянии, жаловалась на боли в области живота, — рассказывает страховой представитель, принявшая звонок. — В поликлинике, вместо того чтобы организовать прием в кабинете неотложной помощи, в регистратуре женщине предложили взять талон на прием к гастроэнтерологу в другой день. Расстроенная пациентка отказалась, уехав с болями домой. Случай рассматривал отдел по защите прав застрахованных. Специалисты связались с заместителем главного врача поликлиники, описали ситуацию и попросили принять меры для оказания медпомощи пациентке. Позже женщина рассказала страховому представителю, что с ней по телефону связалась врач поликлиники, лечение было скорректировано и организован полноценный прием у врача.

— В нашей компании прошли специальное обучение 70 специалистов — это страховые представители от первого до третьего уровней. Все ситуации разные, и каждая из них требует грамотного подхода и оперативности решения проблемы, ведь речь идет о здоровье людей, — подчеркивает директор амурского филиала СОГАЗ-Мед.

Виды нарушений прав граждан при получении ими медицинской помощи:

— незаконное взимание денежных средств за медпомощь, предусмотренную территориальной программой ОМС;

— отказ в оказании медпомощи в рамках территориальной программы ОМС;

— приобретение изделий медицинского назначения и лекарственных препаратов по назначению врача во время лечения в стационаре;

— нарушение сроков ожидания медпомощи, предоставляемой в плановом порядке;

— иные нарушения, связанные с бесплатным и качественным получением медицинской помощи по ОМС.

В случаях нарушения следует обращаться за помощью в свою страховую медицинскую организацию. За консультацией в контакт-центр компании «СОГАЗ-Мед» можно позвонить по телефону 8 800 100 07 02 либо по номеру, указанному в полисе ОМС. Также можно задать вопрос на официальном сайте компании или лично прийти в офис. Также можно обратиться за помощью к страховому представителю в поликлиниках и стационарах, в травмпункте, перинатальном центре, женских консультациях, онкодиспансере и других медицинских организациях Амурской области.

На правах рекламы