Фото: Архив АПФото: Архив АП

— Елена Леонидовна, как сегодня строятся взаимоотношения страховой компании и амурчан?

— Сегодня граждане перестали связывать систему ОМС только с получением полиса обязательного медицинского страхования. Повысилась юридическая и правовая грамотность граждан, и как следствие — изменились требования к качеству медицинских услуг, к работе страховой медицинской организации. Поэтому возросло число обращений за консультациями и разъяснениями. Граждане четко знают, куда им следует обращаться.

— А часто ли амурчане жалуются вам и по какому поводу?

— В прошлом году в Амурский филиал поступило порядка 300 обращений с вопросами о нарушении прав и законных интересов застрахованных лиц (что на 86 жалоб больше, чем было в 2014 году), из них 190 жалоб признаны обоснованными. Чаще всего амурчане жалуются на взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС (количество жалоб выросло в полтора раза) и на качество оказания медицинской помощи (таких обращений стало больше на четверть).

Амурский филиал «СОГАЗ-Мед» принимает активные меры к разрешению спорных вопросов и конфликтных ситуаций, возникших в ходе оказания медицинской помощи между застрахованными лицами и медицинской организацией. В 2015 году в досудебном порядке удалось урегулировать 171 подобный спорный случай. В результате чего гражданам было возмещено более 382 тысяч рублей.

— В суде вы представляете интересы застрахованных граждан?

— В прошлом году с участием юристов Амурского филиала «СОГАЗ-Мед» было рассмотрено 11 исковых заявлений. Возмещенная сумма по искам составила более 3,2 миллиона рублей.

— Принимает ли компания меры по выявлению и предотвращению нарушений прав застрахованных при получении медицинской помощи по полису ОМС?

— Конечно, мы проводим медико-экономические экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. В прошлом году было рассмотрено 202 тысячи страховых случаев, выявлено 56 тысяч нарушений. По каждому из них Амурский филиал «СОГАЗ-Мед» направил медучреждениям свои рекомендации. 

В проведении экспертиз участвует 18 штатных врачей — экспертов качества. Кроме того, привлекаем внештатных специалистов, проживающих как на территории области, так и за ее пределами. В 2015 году в проводимых нами экспертизах участвовало 40 местных внештатных экспертов качества и 7 экспертов из Хабаровского, Приморского, Забайкальского краев, Саратовской, Тюменской и Московской областей. Привлечение такого числа специалистов позволяет сделать проведение экспертизы качества медицинской помощи независимым и объективным.

— Что нового ждет страховые медицинские организации в этом году?

— В штате страховых компаний с 2016 года должны появиться новые специалисты — страховые поверенные. Они непосредственно будут заниматься защитой интересов пациентов в системе обязательного медицинского страхования. Основная функция поверенного — сопровождение застрахованного гражданина во время его лечения и профилактических мероприятий. К поверенному пациент будет прикреплен так же, как к врачу. Страховые поверенные должны будут пропагандировать профилактику и своевременное лечение среди прикрепленных к ним пациентов, в том числе напоминать им, к примеру, о диспансеризации — через СМС-сообщения и другие средства связи.

Возрастная категория материалов: 18+