Московские эксперты страховой компании уже проверили некоторые областные клиники.Московские эксперты страховой компании уже проверили некоторые областные клиники.

В январе, когда эта московская компания только пришла на страховой рынок Приамурья , было много сомнений по поводу того, насколько качественно «варяги» смогут защищать права амурчан. Жизнь расставила все на свои места. С начала года эксперты этой страховой компания выявили уже более 100 фактов нарушений прав застрахованных, интересы одной благовещенской семьи отстояли в суде.

— Честно говоря, когда по совету родственников обращалась в «СОГАЗ-Мед», я даже не надеялась, что мне там действительно помогут, — призналась «АП» Алена Маркова, рассказавшая нам свою печальную историю. — Мой брат попал в одну из областных клиник в тяжелом состоянии. У него было тяжелое поражение печени. На следующий день мне позвонила врач и сказала, что надо срочно купить альбумин. Препарат стоит очень дорого — денег у меня не было. Я обратилась за помощью к родственникам. Мы собрали нужную сумму и купили лекарство. Позже мне подсказали, что препараты, которые применяют в реанимации, должны предоставляться бесплатно. Я решила уточнить это.

Когда Алена Маркова обратилась в страховую медицинскую компанию, ее брата уже не было в живых. Он умер. Но это случилось, когда он лежал уже в другой больнице.

— Женщина обратилась к нам как законная представительница прав этого умершего застрахованного. Мы провели экспертизу, выявили факт нарушения и предложили главному врачу лечебного заведения компенсировать средства, потраченные родственниками на лечение, — рассказала директор Благовещенского филиала ОАО «Страховая компания СОГАЗ-Мед» Татьяна Серебрякова. — У компании «СОГАЗ-Мед» заключен договор с каждой больницей Амурской области, которая работает по системе ОМС, на оказание медицинской помощи неработающему населению. И там черным по белому написано, что учреждения обязаны обеспечить бесплатную помощь в рамках территориальной программы госгарантий. Коль главный врач подписывает договор, значит, он должен это сделать. А все механизмы, чтобы не допустить такие вот случи, есть. И они работают. Не можешь помощь бесплатную оказать, информируй страховщика — мы поможем. Мы найдем или больницу, или лекарство, подскажем, что сделать, чтобы больной получил помощь бесплатно.

К слову, в договоре четко обозначены обязательства и страховой медицинской компании. «СОГАЗ-Мед» обязуется профинансировать больницу, чтобы она закупила все необходимые лекарства.

В прежние годы случалось, что не хватало денег на то, чтобы полностью обеспечить бесплатную медицинскую помощь населению области. Были задержки и с закупом лекарств, и даже с выплатой заработной платы за счет ОМС. В 2009 году таких проблем нет. В этом большая заслуга и амурского областного Фонда ОМС, и министерства здравоохранения области: деньги в лечебные учреждения поступают без перебоев, в тех объемах, которые положены.

— Это следствие того, что, наконец, привели в норму муниципальные задания. Есть ведь определенный норматив, и под него рассчитываются деньги. И главное, чтобы все соблюдали эти правила игры: больница оказывала ровно столько помощи, сколько положено по нормативу. Тогда денег хватит, — считает Татьяна Серебрякова. — В нынешнем году все сбалансировано. А когда территориальная программа госгарантий рассчитана по нормативам, это позволяет амурскому Фонду ОМС рассчитывать не только на те деньги, которые поступили от налогоплательщиков, но и на дополнительные источники финансирования — субвенции, которые идут из федерального ФОМСа.

Безработные под защитой

Когда эксперты «СОГАЗ-меда» выявили нарушение, об этом сразу сообщили заявительнице: что и после смерти брата Алена Маркова имеет законное право требовать с больницы компенсацию за деньги, потраченные на его лечение. Только вот свои без малого 40 тысяч она так и не получила: главный врач отказался компенсировать женщине указанную сумму.

Требование жительницы областного центра, по всей вероятности, так бы и осталось неудовлетворенным, если бы не сотрудники «СОГАЗ-Меда». Они предложили защищать ее интересы уже в суде.

При этой фразе многие, наверное, разочарованно вздохнут, предположив, что это очередной повод вытянуть из людей деньги. Действительно, можно представить, в какую кругленькую сумму выльются сегодня услуги адвоката.

Обрадуем несведущих: юристы страховой компании сами составляют исковое заявление, защищают интересы застрахованного лица либо его законного представителя в суде, как было в данной истории. Причем все это делают абсолютно бесплатно.

— Этот случай показательный, — подытожила Татьяна Серебрякова. Главный врач наказан. И главное: люди могут увидеть систему страхования в действии. В отделе защиты прав застрахованных амурского филиала «СОГАЗ-Меда» работают пять врачей-экспертов по разным профилям. Кроме того, эксперты работают на всех территориях, где имеются периферические отделения компании. Мы доступны и близки. Несмотря на то, что «СОГАЗ-Мед» — это московская компания. Обращайтесь, мы защитим ваши права.

Объективность гарантирована

В экспертизах по разным страховым случаям принимают участие эксперты из других регионов России. В данном конкретном случае заключение делал главный гепатолог Волгоградской области, а не амурский врач.

— Случай произошел в специализированном учреждении Приамурья. И человек, который занимается экспертизой таких случаев, работает в этой больнице. Даже больше скажу: он участвовал в оказании помощи больному. То есть это человек заинтересованный, поэтому мы не могли привлечь его к экспертизе, — пояснила руководитель отдела защиты прав застрахованных Ольга Фирстова.

В противовес тем мнениям, которые считают, что доверять надо только местным страховым компаниям, можно возразить: плюс федеральной компании в том, что она обладает достаточными средствами и у нее достаточно широкий список врачей-экспертов по всем профилям.

— Таких высококвалифицированных специалистов в России очень мало. Они, как говорится, наперечет. А в отдельных субъектах нет даже полного набора экспертов. И преимущество федеральной компании в том, — акцентировала Ольга Султановна, — что она может привлечь для экспертизы своего эксперта из любого региона России.

— Как часто амурчане жалуются на то, что их что-то не устраивает в оказании медицинской помощи?

— Обращений много. Но так просто, в разговоре, мы определить ничего не можем — есть чисто субъективные моменты. Надо проводить экспертизу качества оказания медицинской помощи и разбираться по каждому конкретному случаю. Экспертизу выполняют как наши штатные эксперты, так и внештатные. Только тогда мы делаем вывод: нарушены ли права. И очень часто бывает, что застрахованные оказывают чрезмерные требования к своим лечащим врачам, совершенно необоснованные.

По словам страховщиков, больше всего жалоб с финансовым подтекстом. Не секрет, что деньги с пациентов незаконно берут в лечебных учреждениях по всей России. И Амурская область здесь не исключение. Когда такие факты нарушения прав застрахованного всплывают и находят подтверждение, в страховой компании предлагают не доводить дело до суда.

— Поначалу руководители больниц и поликлиник с трудом привыкали к тому, что надо вернуть деньги, которые они незаконно взяли с пациентов. Но прошло полгода, и ситуация постепенно стала меняться в лучшую сторону, — констатирует руководитель отдела защиты прав застрахованных «СОГАЗ-Меда». — А те главные врачи, которые не спешат исправлять ошибки, должны сделать для себя вывод: им придется сделать это по решению суда. Но в таком случае к той сумме, которую заплатил за лекарство больной, прибавятся судебные издержки и моральный вред. В итоге больница потеряет гораздо больше.