Директор Амурского филиала «СОГАЗ-Мед» Елена Дьячкова

350 письменных обращений за год

— Елена Леонидовна, многим владельцам полисов ОМС начало года запомнилась заменой старых полисов, срок действия которых был обозначен 31 декабря 2016 года. Были даже жалобы со стороны населения на медучреждения, которые отказывали в помощи пациентам. А с какими еще обращениями приходят в «СОГАЗ-Мед» наши граждане?

— Действительно, этот год мы начали очень бурно. Многие медучреждения неправомерно стали отказывать в оказании медпомощи пациентам с полисами старого образца. Мы связывались с руководством, вели разъяснительную работу. Для удобства амурчан были организованы мобильные пункты выдачи полисов ОМС в ряде поликлиник. Заработала предварительная запись по электронной заявке на сайте компании. Мы постарались максимально доступно организовать замену полисов ОМС. Этот год также запомнился активным развитием института страховых поверенных, успешной работой контакт-центра. Всего за девять месяцев страховыми представителями «СОГАЗ-Мед» было проконсультировано 16 тысяч амурчан — вдвое больше, чем за аналогичный период 2016 года. Отмечен рост количества обращений, а значит, мы помогаем большему количеству застрахованных в защите их прав. За это время было рассмотрено порядка 350 письменных обращений. В более чем половине случаев амурчане жаловались на необеспечение лекарственными средствами при стационарном лечении, требование оплатить медицинскую услугу, которая по закону  должна быть бесплатной. Еще 68 застрахованных граждан были недовольны качеством медицинской помощи. По результатам экспертиз к медорганизациям были применены финансовые санкции. Ни одна проблема не осталась без решения.

— Сегодня у каждого есть право выбора страховой организации и медучреждения, работающего в системе ОМС. Насколько реальна возможность для каждого из нас воспользоваться этим правом?

— Человека и его самостоятельный выбор центральной фигурой закона об обязательном медицинском страховании сделали шесть лет назад, а страховой медицинский полис стал единым на всей территории страны. На мой взгляд, положительные результаты этих изменений очевидны. Так, во время путешествия по стране, вам не могут отказать в медпомощи, если, например, обратиться в поликлинику с зубной болью, ушибами, отравлением, аллергией или обострением хронического заболевания. В базовую программу гарантий входят инфекционные, эндокринные заболевания, болезни крови, нервной и мочеполовой систем, по которым также застрахованным будет оказана помощь. Стоит отдельно упомянуть о том, что выезжать в другой регион можно и беременным женщинам даже в третьем триместре. В базовую программу ОМС входит программа ведения беременности, дородовая диагностика нарушений развития ребенка, роды, послеродовый период. Все перечисленные виды медицинской помощи можно получить в другом регионе совершенно бесплатно, предъявив свой полис ОМС. Возможность выбора поликлиники, лечебного учреждения, врача — еще одно неоспоримое преимущество. Раз в год владелец полиса ОМС может обратиться с заявлением в медучреждение. Ведь нередки ситуации, когда, к примеру, пациент не находит общего языка с врачом. Обычному человеку сложно самостоятельно разобраться в вопросах медицинского страхования. Поэтому на помощь всегда приходит страховая компания, которая обязана бесплатно защищать права застрахованного в рамках системы ОМС.

На защите прав и интересов

— Если говорить о защите интересов застрахованных, то к кому в первую очередь стоит обращаться пациенту, который считает, что его права нарушены?

— В СОГАЗ-Мед есть штат врачей-экспертов, работают специалисты по претензионной работе, юристы.  Но ведущую роль в защите прав и интересов застрахованных сегодня играют страховые представители — они первые, кто консультирует граждан: они выслушают, поддержат, организуют реальную помощь. Однако сначала можно обратиться и к руководителю медучреждения — порой этого бывает достаточно. Полис ОМС дает право получать бесплатные медицинские услуги — от первичной медпомощи до высокотехнологичного лечения. А навязывание платных медицинских услуг, задержка обследования либо госпитализации, некачественное лечение —  повод обратиться за защитой своих прав в наш контакт-центр к страховому представителю. Страховая медицинская организация в случае нарушения прав застрахованного защищает его интересы, бесплатно предоставляя юридические консультации, сопровождение в ходе судебных заседаний. Мы контролируем объемы, сроки, качество и условия оказания медицинской помощи. Помогаем в оформлении жалоб, в комплектации необходимых документов к заявлениям, решаем вопросы медицинского обслуживания, оперативно связываясь по телефону с руководством медучреждений.

— А может страховая компания предотвращать нарушение прав владельцев полисов ОМС?

— Такая работа тоже ведется нашими службами — это проведение медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи. В 2017 году в их проведении участвовало 16 штатных врачей-экспертов. При необходимости мы обращались за помощью и к внештатным специалистам, в том числе из других регионов. В этом году в таких проверках было задействовано около 40 внештатных экспертов из Приморского и Хабаровского краев, Иркутской, Московской, Тюменской и Саратовской областей. В ходе экспертиз было проверено 115 тысяч страховых случаев. При этом выявлено 28 процентов нарушений, на два процента меньше, чем в прошлом году. Все нарушения разбираются и обсуждаются в медицинских организациях, которым мы направляем свои рекомендации. Это позволяет их руководству принимать решения по повышению качества оказываемой медицинской помощи.

В новый год — с новыми целями

— Какие изменения в работе страховой компании планируются в 2018 году и куда можно обращаться амурчанам, которым требуется срочная консультация?

— Мы стремимся стать мобильнее и доступнее для своих застрахованных граждан, в том числе и за счет создания различных сервисов, которыми можно воспользоваться на сайте нашей компании. Кстати, в следующем году на нашем сайте изменится навигация, она станет более удобной, появятся новые функции, расширится объем необходимой информации о системе ОМС и возможностях, которые предоставляет страховой медицинский полис. Продолжит работу и круглосуточный контакт-центр 8-800-100-07-02, который дает застрахованным гражданам возможность получить исчерпывающие и компетентные ответы на возникающие вопросы, которые можно задать в режиме онлайн.  Кроме этого, мы планируем, что в 2018 году окончательно сформируем институт страховых поверенных, когда к этому процессу подключатся врачи-эксперты. Они будут оценивать и анализировать результаты профилактических осмотров, проводить их целенаправленную экспертизу, определяя эффективность, а также осуществлять координацию медицинской помощи и защищать права застрахованных в системе ОМС.

— Если подвести итоги работы страховых представителей, можно ли отметить наиболее значимые успехи?

— Заглядывая в будущее, уже сейчас можно отметить, что работа страховых представителей повлияла на снижение уровня заболеваемости населения. Мы активно связываемся с нашими застрахованными любыми доступными способами:  посылаем письма, смс, приглашаем пройти профилактическое мероприятие по звонку. В этом году персональные оповещения о прохождении профилактических мероприятий получили около 130 тысяч жителей Амурской области. Также проводится опрос застрахованных о качестве организации диспансеризации, стационарного лечения, о причинах незавершенной диспансеризации. Обратная связь очень важна, ведь все мероприятия организованы в рамках финансирования обязательного медицинского страхования и контролируются нашей компанией.