Страховые представители будут защищать интересы застрахованных лиц. Фото: korins.ru

Главная цель создания института страховых представителей — это внедрение эффективного механизма обеспечения прав застрахованных граждан на получение бесплатной, качественной и безопасной медицинской помощи по программе ОМС. Практика показывает, что наши граждане недостаточно информированы о том, как работает система ОМС. А не зная своих прав, они не умеют пользоваться своими возможностями, не знают куда обращаться, если их права нарушаются.

Страховые поверенные, или «менеджеры здоровья», как назвала их министр здравоохранения Вероника Скворцова, будут сопровождать пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи. Эти специалисты будут оказывать застрахованным лицам правовую поддержку, инициировать и организовывать экспертизы качества оказанной медицинской помощи.

Вообще, система страховых представителей состоит из трех уровней. Первый включает работу по приему обращений граждан, которые поступают в контакт-центр страховой компании, и предоставление консультаций по вопросам ОМС. Страховые представители второго уровня проводят работу с застрахованными лицами по информированию и сопровождению при оказании им медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, а также защиты прав и законных интересов в сфере ОМС. Спектр вопросов-ответов расширяется до таких нюансов, как платность и бесплатность услуг, навязывание платных услуг, наличие услуги в программе госгарантий, маршрутизация и информационное сопровождение при плановой госпитализации пациента.

— С 23 мая этого года в Приамурье в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования начал работать круглосуточный контакт-центр, который осуществляет консультирование и принимает жалобы граждан, столкнувшихся с нарушениями при оказании медицинской помощи, — продолжает Елена Леонидовна. — В работе центра заняты квалифицированные специалисты фонда и страховых медицинских организаций. Это врачи, юристы и экономисты. По телефону 8‑800‑100‑56‑60 можно получить любую интересующую информацию, связанную с предоставлением медицинской помощи по полису ОМС. Также можно лично прийти или позвонить в свою страховую компанию и получить бесплатную консультативную помощь по вопросам ОМС.

Страховой представитель третьего уровня — это специалист-эксперт, деятельность которого направлена на работу с письменными обращениями граждан по вопросам качества оказанной медицинской помощи. Также он должен индивидуально информировать и сопровождать застрахованных лиц при оказании медпомощи по результатам диспансеризации.

— Страховая компания «СОГАЗ-Мед» на сегодняшний день, по сути, частично осуществляет работу страховых представителей всех уровней. Мы принимаем заявления и жалобы граждан, консультируем их по вопросам работы системы обязательного медицинского страхования, проводим экспертизы, применяем финансовые санкции к медицинским организациям, которые оказывают некачественную медицинскую помощь, представляем интересы граждан в суде. Все эти обязанности выполняют разные сотрудники страховой компании.

По словам специалиста, введение новой системы — это всего лишь усовершенствование работы страховых медицинских организаций. Страховые представители смогут более эффективно решать проблемы застрахованных лиц. В первую очередь за счет того, что они будут обладать комплексом знаний по правам пациентов, которые должны реализовываться.

— Почему сейчас так явно нарушаются права граждан в системе ОМС, навязываются платные медицинские услуги, не оказываются необходимые диагностические обследования, создаются очереди в поликлиниках или увеличивается время ожидания вызова врачей скорой медицинской помощи и много другое? Потому что рядовой пациент имеет о своих правах очень общие представления, — замечает Елена Дьячкова. — А значит, нужен такой специалист, который будет аргументированно, конструктивно, с четким знанием норм закона разговаривать с администрацией медицинской организации. Человек, который скажет, где, когда и какие статьи законодательства были нарушены.

Как защищают права застрахованных

В первом полугодие 2016 года Амурским филиалом СОГАЗ-Мед дано 5 тысяч консультаций по вопросам ОМС, рассмотрено 130 жалоб. По их результатам в досудебном порядке амурчанам возмещено 206 тысяч рублей. С участием юристов филиала в суде рассмотрено 3 иска застрахованных лиц к медицинским организациям. Сумма возмещения застрахованным лицам по удовлетворенным искам составила 1,5 миллиона рублей.

Возрастная категория материалов: 18+