Коэффициент раздора: амурское здравоохранение ждет коллапс?

Чтобы больницам было невыгодно госпитализировать «лишних» больных. «Если пойти на этот шаг, то «завалится» здравоохранение не только в отдельных районах - во всей области!» - бьют тревогу медики. На днях территориальный Фонд ОМС разослал по всем районам стенограмму: до 1 июня руководители муниципальных и районных больниц должны согласовать и утвердить в соответствии с государственным заказом количество больных, которых можно будет пролечить в стационарах в будущем году. Для большинства главных врачей области это согласование словно нож по сердцу. Как показывает жизнь, цифры госзаказа не устраивают ни самих медиков, ни их пациентов. Сколько людей лечить?.. - За прошлый год мы пролечили 2 тысячи 400 человек, - рассказал главный врач Константиновской центральной районной больницы Николай Крюков. - Из них 80 процентов - это были экстренные больные. И при этом на 2007 год нам установили тариф по госзаказу всего 1,5 тысячи человек. Мы втиснемся в этот норматив только экстренной помощью, и то часть больных сплавляя в областную больницу. А как быть с плановыми больными? На них места в госзаказе уже не остается. Чем это чревато? Да тем, что люди не смогут попасть в больницу на лечение. Параллельно мы начнем открывать платные койки или отправлять людей на дневной стационар. Кто не сможет каждый день приезжать, пожалуйста, лечитесь в плановом порядке, но платите денежку. Нас к этому, собственно, и подталкивают. У главного врача Тамбовской ЦРБ Сергея Степаненко своя арифметика: - По плану наша больница должна пролечить в этом году 2823 человека. А по факту мы лечим 6830 человек, значит, больше, чем в 2,5 раза должны сократить число больных в стационаре. Мы посчитали: на начало года у нас было 260 коек. Чтобы осуществить план, надо оставить всего 92. Но у нас все койки востребованы. Тамбовское здравоохранение стабильно из года в год лечит 6700 - 6800 больных в стационаре. Каким образом людей «загнать» в спущенный свыше циркуляр, медики ума не могут приложить. Тем более что численность населения в Тамбовском районе в последнее время увеличилась за счет миграции населения и роста рождаемости. Но это никто не берет во внимание. ...и сколько дней? В среднем по России больного лечат в стационаре 11 - 12 дней. В Амурской областной инфекционной больнице - 8 -10 дней. Причем лечат без всяких возвратов, без инвалидизации. Летальность, по словам главврача, в нашей инфекционке одна из самых низких по Дальневосточному федеральному округу. Тем не менее сроки пребывания пациентов на больничной койке здесь стали еще одним камнем преткновения между больницей и Фондом обязательного медицинского страхования. - Есть больные, которые у нас и по два месяца лечатся. Но есть такое заболевание, как пищевая токсикоинфекция, когда мы больного ставим на ноги за три дня. Мы сделали мощную реанимацию, внедрили новые методики лечения. А в Фонде обязательного медицинского страхования удивляются, мол, как это так, вы «лишние» деньги получаете? И вынесли решение на согласительной комиссии: платить нам только 50 процентов от тарифа. Получается, нас заставляют отказаться от передовых методов лечения и возвращаться к старым, рутинным методам. Или искусственно удерживать больного лишних 2 - 3 дня на койке, чтобы получить за него полный тариф. Но тем самым мы ставим препятствие для поступления новых больных, - возмущен Алексей Тарасов. Странная картина. Казалось бы, все должны быть заинтересованы в том, чтобы в наших больницах внедрялись передовые методики и способы лечения. А это стоит денег. И немалых. А с другой стороны - больнице не дают их зарабатывать. Ведь у областной инфекционной такая специфика, что здесь невозможно развивать платные услуги. - Они у нас есть, но это лабораторные услуги по оказанию помощи ведомственным учреждениям - военным, железнодорожникам. И то за эти исследования не сами больные платят, а их учреждения, - пояснил главврач. - А брать с больных?.. Когда нам приносят ребенка с менингококковой инфекцией, сказать родным: вы заплатите деньги, язык даже не повернется. Как я потом перед судом оправдываться буду? И перед родственниками этого больного? - Анатолий Борисович, получается, что Фонд ОМС какой-то тормоз прогресса? - попросила я прокомментировать услышанное исполнительного директора территориального Фонда ОМС. - Мы готовы пересмотреть отдельные нозологические формы лечения и нормативы для областной инфекционной больницы, - не стал возражать Анатолий Барабаш. - Это не догма. Но больница должна все доказательно обосновать. Болеть можно только... в первом полугодии Если этот вопрос, как выяснила «АП», вполне решаем, то многие другие остаются открытыми. В том числе касающиеся нехватки средств на зарплату муниципальным медицинским работникам и пресловутого госзаказа, о котором уже говорили. Программа госгарантий сегодня обеспечивает всего 50 процентов от той потребности оказания медицинской помощи, в которой нуждаются амурчане, говорят медики. Население области стареет, заболеваемость увеличивается, причем по всем нозологическим формам - это касается и онкологии, и сердечно-сосудистой, и пульмонологической патологии... - А программа госгарантий рассчитана, по сути, всего на полгода, - недоумевает главный врач областного онкологического диспансера Михаил Федорович Горбунов. - Через полгода (у кого-то чуть позже) койки в больницах финансово не будут обеспечены. Следовательно, человек, который заболел в январе или мае, может спокойно лечиться. А если Иванов или Петров нуждается в госпитализации в октябре, нам не на что будет купить для него лекарства, не на что будет его пропитать. Потому что система ОМС, которая формирует госзаказ в том числе, не обеспечивает нас достаточным финансированием. Когда мы подняли этот вопрос, Фонд поступил очень просто: на заседании согласительной комиссии 27 февраля был введен понижающий коэффициент на прежний и без того заниженный тариф - 0,9. То есть за пролеченного пациента мы стали получать не 100, а только 90 процентов от тарифа. По словам Алексея Тарасова, при среднем количестве больных в инфекционной больнице 8 тысяч человек в год, им спустили план только 6 тысяч госпитализации. Раньше весной обычно было затишье, а в этом году больница почти постоянно, как говорится, под завязку. - Почему? Вопрос не к нам. Это в Роспотребнадзоре надо спросить, - переадресовал Алексей Викторович. - К августу мы госзаказ выполним полностью. А дальше-то как жить? Ведь у нас ургентная больница. Нам практически всех больных - 99 процентов - привозят по «скорой помощи». Если не принял больного - скажем, у нас нет денег, это называется «неоказание помощи больному», 124 статья Уголовного кодекса. Если перевыполнил план госпитализации, который тебе утвердили в Фонде ОМС, накажут рублем. Палка о двух концах: залез в долги главврач - это называется «нецелевое использование средств», а если не оказал медицинскую помощь, то ты нарушил Уголовный кодекс и Конституцию. В любом случае главный врач виноват. Кто порядочный? Сегодня главврачей в Фонде ОМС разделили на две «категории», говорят медики. «Порядочные» главные врачи - это те, которые «выполняют план госгарантий». Если говорить открытым текстом - значит, это те, которые отказывают людям в госпитализации. А «непорядочные» - все, кто отступает от госзаказа и безотказно «кладет пациентов на койку». В последнее время в адрес главных врачей со стороны департамента здравоохранения и областной власти раздаются упреки. Надо согласиться, обоснованные. На сегодня темпы роста расходов в лечебных учреждениях превышают темпы роста доходов, которые формируются в бюджете и Фонде ОМС. - И в этой ситуации некоторые руководители пытаются еще лукавить. Главные врачи рассудили так: «Терапевт получает 25 тысяч рублей с учетом нацпроекта, почему же завотделением должен получать 12?» «А деньги в бюджете на это не заложены!» - сказал месяц назад в интервью «АП» заместитель губернатора Сергей Степанов. Но нас жизнь заставила на это пойти, уверяют некоторые главные врачи. - Когда президент объявил о повышении зарплаты участковым врачам, мои два опытных заместителя сразу сказали: Андрей Леонидович, мы уходим на участок. Почему такая несправедливость? У нас работы тьма, ответственность огромная, а зарплата в два раза меньше, чем мы будем получать на участке, - поделился главврач райчихинской муниципальной больницы Андрей Кравцов. - Естественно, эти люди сейчас у меня работают по контракту. Если ослабить это звено, что будет с больницей? Некому будет выполнять нацпроект, завалится и прививочная, и простая лечебная работа... У нас в Райчихинске дефицит хороших специалистов. Когда повысили резко заработную плату на 10 тысяч участковым врачам и на 5 - медицинским сестрам, государство поставило в разные экономические условия врачей на периферии. Получается, что фельдшер, допустим, села Амурского, получает больше, чем врачи и даже заместители главврача районной больницы! - Врачи узких специальностей, например гинекологи, хирурги, - это специалисты, которые оперируют. И если что-то случится во время операции, то этот врач будет отвечать, а не участковый. А самые тяжелые больные зачастую именно у узких специалистов, - говорят умудренные опытом эскулапы. - Повышением «выпятили» сотрудников одного цеха, и получилось, что другие за более квалифицированную работу получают нищую зарплату. Это создало социальную напряженность среди медицинских работников. Поэтому главные врачи вынуждены в финансовом плане подтягивать какие-то категории. Отпускные не учли К сожалению, это не единственный недочет в приоритетном национальном проекте «Здоровье». На доплату участковым врачам и медсестрам правительство деньги выделило, а отпускные при этом не учли. «Но если у терапевта на участке и его сестры увеличилась в два раза зарплата, то и отпускные у них увеличились, а откуда нам на это взять деньги?! - недоумевают главврачи. - Из муниципального бюджета? Он и без того нищенский. Да ОМС еще и коэффициент понизил». - А если не заплатишь, прокурор вмешается, - развел руками тамбовский главврач. - Я вот не смог выплатить всем отпускные - прокуратура заставила. Пришлось «урвать» из общих больничных денег и выплатить эти 56 тысяч. А что дальше делать будем? Сама по себе идея национального проекта хорошая - это отмечают все медики. Но не продумана до конца, и так бестолково внедряется... - На мой взгляд, надо было посоветоваться с организаторами лечебного процесса на местах, - заключил Алексей Тарасов. - Потому что, какими бы хорошими департамент или Министерство здравоохранения ни были, непосредственно исполняют все задачи по лечению больных коллективы поликлиник и больниц со своими главными врачами. А с нами никто не посоветовался. На кого подавать в суд? Финансовый источник, откуда брать деньги на высокие отпускные участковой службе, до сих пор не определен. И проблема дамокловым мечом нависла над главными врачами. «На кого нам подавать в суд?» - вопрошают руководители больниц. - На Фрадкова - Председателя Правительства Российской Федерации, - считает исполнительный директор территориального Фонда ОМС. - Это полномочия и деньги федерального бюджета, которые перечисляются по дополнительному соглашению. Но... Минтруда считает, что эти средства надо начислять и выплачивать, Минздравсоцразвития - тоже, а Минфин с этим не согласен. Такое вот мнение у главного финансиста Кудрина. Этот вопрос к нам не относится. Всех под одну гребенку - Получается какой-то порочный круг, - говорит Сергей Степаненко. - Одно решение ухудшает другое. И этот клубок проблем постепенно наматывается, наматывается... Работники системы ОМС, в свою очередь, возмущены тем, что, несмотря на серьезные финансовые вливания, амбулаторно-поликлиническая служба по ряду территорий (и в той же Тамбовке) работает не так, как хотелось бы. Только на 67 процентов выполнены функции врачебной должности, то есть не занимаются профилактическим направлением. - Зайдите в поликлинику после обеда - там никого нет. Мы лечим последствия уже больных людей, а здоровыми никто не занимается. Сегодня надо сделать уклон на амбулаторно-поликлиническое звено. Посмотрите, какие вливания по нацпроекту поступили в область - около полумиллиарда рублей и почти столько же - на дополнительное лекарственное обеспечение. Установили в поликлиниках дополнительное диагностическое оборудование, а отдачи-то нет? Госпитализация увеличивается. Медики с этим категорически не согласны. - Да, установлено более точное, совершенное оборудование. Это позволило врачам поликлинической сети более точно ставить диагнозы. И то, что возросло количество госпитализации, - вполне естественно. Так и должно быть, - говорят клиницисты. - И нельзя всех причесывать под одну гребенку, обвиняя всех главврачей, что они намеренно не хотят переводить пациентов на дневной стационар. - Часть больных, которых госпитализируют в круглосуточный стационар, действительно может лечиться в дневном стационаре, - согласен Николай Крюков. - Но это более приемлемо для городской местности, а не для нас. Должен быть индивидуальный подход к решению вопроса. - Надвигается катастрофа, - предостерегает главврач райчихинской больницы Андрей Кравцов. - К ноябрю нас ФОМС поставит перед фактом: вы выполнили объемы и больше ни рубля не получите. Главе района скажут: ваше муниципальное учреждение - решайте все сами, а у того денег нет. И все. Даже если мы захотим лечить людей, мы не сможем этого делать без денег. Ситуация очень серьезная. И если ее не решить, осенью будет социальный взрыв. - Мы этого не допустим, - заверил Анатолий Барабаш. - ФОМС отслеживает ежемесячно те объемы, которые выполнили больницы. Госпитализация сверх объемов будет проходить экспертизу. У нас существует определенный резервный фонд, из которого при острой необходимости мы будем привлекать средства. Я прекрасно понимаю, что, допустим, инфекционная больница у нас одна на всю область, и каждый день там - экстренный. Если они докажут, что госпитализация выполнена по показаниям и эти пациенты должны наблюдаться в стационаре, мы обязаны им заплатить. Точно так же и по остальным больницам. Но они должны объективно подходить к показаниям на круглосуточное наблюдение. А понижающий коэффициент, который вызвал среди главных врачей такую бурю возмущения, согласительная комиссия Фонда ОМС на днях отменила.