Зачем нужен генетический паспорт опухоли и как действует таргетная терапия: интервью с амурским онкоморфологом

Фокус на персонализированную медицину

— Регина Андреевна, слово «патологоанатом» вызывает прямые ассоциации: морг, труп, вскрытие…

— Девяносто процентов моей работы — это прижизненная диагностика, а именно исследование биопсийного и операционного материала. Сегодня невозможно лечить пациента без морфологического подтверждения диагноза, тем более в онкологии. Задача нашей патоморфологической лаборатории — не только подтвердить степень злокачественности опухоли, но и определить ее точный гистологический тип. Новообразования делятся по локализациям и насчитывают более 200 типов для каждого органа. От точности определения критериев, характеризующих опухоль, зависит эффективность лечения. Врач-патологоанатом такой же член общей команды, как и хирург, химиотерапевт, радиолог или рентгенолог. Именно мы ставим диагноз, но пациенты нас почти никогда не видят, поэтому называют врачами-невидимками.

— За последние годы онкология совершила значительный скачок, сместив фокус с агрессивной химии на персонализированную медицину и высокоточную диагностику.

— Да, я работаю в онкологическом диспансере пять лет, и буквально на моих глазах произошли кардинальные изменения именно в плане молекулярной диагностики. Сейчас любое лечение зависит от генетического паспорта опухоли. То есть сегодня мы должны определить не только гистологический тип злокачественного образования (хотя такое исследование и является «золотым стандартом», это уже прошлый век), но еще должны посмотреть, какие именно мутации произошли в ткани опухоли, чтобы прицельно действовать на неё препаратом. Для самых распространенных локализаций (это колоректальный — рак толстой кишки, рак лёгкого, молочной железы и самый злейший — меланома) онкологи используют сейчас таргетные препараты.

Прицельный удар по клетке

— Объясните простым языком, в чем их особенность?

— Таргетные препараты действуют на первопричину злокачественного заболевания, влияя на сам механизм, запускающий неограниченный клеточный рост и деление. Они останавливают образование новых кровеносных сосудов, питающих опухоль, или находят и атакуют конкретную мишень на раковой клетке. То есть действуют прицельно.

Вы, наверное, слышали, что злокачественные новообразования иногда еще называют болезнью генома, тем самым подчеркивая, что в основе лежат различные генетические «поломки» клеток. Любой человек может заболеть раком, и генетические дефекты в опухоли у разных людей будут различны. Это означает, что для успешного лечения необходимо провести генетический анализ злокачественных клеток, то есть изучить молекулярный «портрет» опухоли. Выбор лекарства для лечения рака на основе генетического анализа опухоли сейчас стал нормой. Я занимаюсь вот этой молекулярной генетикой. Это очень интересно.

— Таргетная терапия легче переносится пациентом?

— Конечно. Буквально еще лет пять-семь назад химиотерапия действовала системно на весь организм, поражая не только опухолевые, но и быстро делящиеся здоровые клетки (костный мозг, слизистые) и вызывая тяжелые последствия: выпадение волос, иммунодефицит, слабость, поражение печени, почек, нервной системы. Таргетное лечение практически не повреждает здоровые клетки и ткани организма, воздействуя только на заданный «патологический» ген. Пациент принимает одну-две таблетки в день на протяжении длительного времени с минимальными побочными эффектами и чувствует себя хорошо.

Например, для лечения рака легкого создание таргетных средств стало настоящим прорывом. Особенно у молодых людей. Допустим, устанавливается тип аденокарциномы, по‑другому, железистый рак, то есть опухоль из железистых клеток. Мы отправляем пациента на молекулярно-генетическое тестирование. Если это мутация EGFR (рецептора эпидермального фактора роста), в схему лечения вводится конкретный препарат. Человек его по одной таблетке три года принимает, и даже метастазы, которые уже есть у него в головном мозге, постепенно рассасываются. И все эти препараты больным выдаются в рамках ОМС.

Гистология — основа диагноза

— Что онколог видит, когда получает результаты морфологического исследования? Почему это так важно?

— Мы предоставляем онкологу целый ряд морфологических факторов, которые указывают на вид злокачественного новообразования, его локализацию и стадию. Гистологический вариант опухоли является основополагающим в диагнозе. На нем строится всё планирование лечения.

Бывают такие случаи: допустим, делают гастроскопию человеку, что‑то не понравилось эндоскописту — он берет кусочек биоматериала на исследование. Мы смотрим, а это не рак желудка, а метастаз рака молочной железы уже туда дошел. Только мы можем это определить. А от этого зависит тактика лечения. Рак желудка и метастазированный рак молочной железы существенно различаются, так как терапия направлена на разные первичные опухоли, имеющие свои уникальные биологические свойства, маркеры и пути распространения.

— По каким признакам определяются стадии рака?

— Это размер первичной опухоли или распространение опухоли по слоям органа в случае, если это полый орган, который имеет слоистое строение. А дальше смотрим, есть ли метастазы в региональные лимфатические узлы и есть ли отдаленные метастазы. То есть базовые принципы сходные, а сама раскладка по стадиям зависит от конкретной локализации. Существуют опухоли, которые имеют определенный характер распространения в организме. А есть опухоли, которые «любят» метастазировать в определенные места. К примеру, опухоли легкого чаще дают метастазы в кости и головной мозг. Опухоли толстой кишки — в печень. Опухоли предстательной железы — в кости.

Солярий — шоколадный загар — меланома

— Молекулярно-генетическое исследование очень дорогостоящее.

— Но оно себя оправдывает! Допустим, все пациенты с меланомой у нас подлежат BRAF-тестированию, то есть выявлению мутаций в гене BRAF. Это обязательно для определения тактики лечения. Существует конкретный препарат, который способен лизировать, то есть разрушать злокачественные очаги при метастазирующей меланоме даже в головном мозге. Раньше такой пациент «сгорал» буквально за пару месяцев, а сейчас мы можем продлить ему жизнь на 3–5 лет. Достаточно хороший промежуток жизни.

Меланома — одна из самых агрессивных опухолей. Она очень быстро метастазирует. Самый достоверный метод диагностики — биопсия, то есть забор тканей. Но у нас есть клинические рекомендации, по которым мы даже биопсию из опухоли не имеем права брать. Если, допустим, это родинка, то сразу делаем широкое сечение. Не дай бог, мы её повредим. Особенно это характерно для молодых людей.

Число заболевших меланомой растет. Сейчас среди пациентов большая прослойка — это те, кто активно пользовался соляриями. Раньше солярии были популярны среди молодежи из‑за моды на шоколадный загар, доступности услуги в салонах красоты и мифа о «безопасной базе». Многие ошибочно считали, что солярий в помещении безопаснее, чем лежать на солнце. Хотя одна минута в солярии эквивалентна 2–4 минутам на солнце. Лампы мощнее солнечных лучей, а это приводит к повреждению ДНК, повышает риск рака кожи. Но об этом мало знали. Сейчас пожинаем плоды.

«У нас лечат не хуже, чем в онкоцентре Блохина»

— Каковы возможности вашей лаборатории, чего нам в регионе еще не хватает для диагностики рака?

— Патоморфологическая лабораторию онкодиспансера оснащена сегодня таким оборудованием, о каком другие учреждения области могут только мечтать. Я уже не говорю о том, что преаналитический этап (проводк а, заливки в парафин, резка, окрашивания и покрывание гистологических стекол) автоматизирован и сокращен настолько, насколько могут позволить стандарты исследования.

Мы используем современные микроскопы, ведем цифровой архив уникальных случаев и развиваем направление углубленного изучения гистопрепаратов. Можем измерить глубину инвазии и точный размер опухоли до миллиметра. То, что еще год назад казалось заоблачным, становится рутиной. Все пациенты всех лечебных учреждений области, где бы ни был выставлен онкологический диагноз, проходят через нас. Весь материал поступает к нам в лабораторию. Мы всё снова пересматриваем, если нужно, делаем иммуногистохимию для установки окончательного точного диагноза.

— Тем не менее вы же отправляете биопсию некоторых пациентов в другие онкоцентры?

— Если пациент этого желает, мы не можем ему отказать. Самостоятельно же мы в очень редких и сложных случаях отправляем гистологию в Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н. Н. Петрова в Санкт-Петербург либо в Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н. Н. Блохина в Москву. Это ключевые онкологические центры России. Такое бывает нечасто.

Я всегда говорю пациентам, что лечение в нашем онкодиспансере качественное — алгоритмы диагностики и терапии по клиническим стандартам. У нас еще есть отдельная иммуногистохимическая лаборатория, где оборудование на высоком уровне. Мы единственные в регионе имеем гистосканер. Устанавливаем туда стёкла с био- или операционным материалом, аппарат всё сканирует и выдает изображение. В специальной программе мы его его увеличиваем и уменьшаем — делаем то же самое, как на микроскопе.

При необходимости мы можем отправить файлы в Москву, чтобы проконсультироваться с экспертами национального центра. Они могут подсказать: «Мы рекомендуем вам сделать еще то‑то, добавить такую‑то окраску специфического красителя для микроскопического анализа тканей…» Либо дают нам своё заключение. И всё это занимает буквально несколько дней.

А если пациент самостоятельно туда поедет на консультацию, сколько времени и сил это отнимет?! Но мы не настаиваем. Если пациент уверен, что только в национальном центре ему помогут, даём заключение. И даже стараемся выдать направление, чтобы он мог попасть по ОМС на консультацию. Но будем откровенны, в большинстве случаев в центральных клиниках пациентам за всё приходится платить большие деньги. Там делают то же самое, что сделали бы в рамках телемедицины по запросу онкодиспансера, но только платно.

— А вы можете отправить в другие лаборатории для уточнения диагноза и тактики лечения не только файлы, но и сам биоматериал?

— Можем. Я писала в лабораторию НМИЦ имени Петрова, интересовалась: «Если мы загрузим и отправим вам с курьером материал для второго мнения, сможете посмотреть его в рамках ОМС?» Нам ответили: «Да, конечно, присылайте». И это пациенту тоже ничего не будет стоить. Конечно, пересылка займет определенное время, придется подождать. В любом случае это быстрее, чем самому ехать в Москву или Санкт-Петербург. Нам выдадут такие же рекомендации по лечению, и пациент будет лечиться на месте.

Если хотите узнать второе и еще третье мнение по диагнозу и лечению — пожалуйста! У нас есть практика, когда мы препараты отправляли и в Санкт-Петербург, и в Москву. Пациент получает мнение сразу трех онкоморфологов: нашей лаборатории и еще двух ведущих онкоцентров страны. Это не просто слова, это реальность. Настолько уже сегодня мы продвинулись вперед в телемедицине.

Если у близких был рак желудка, делайте гастроскопию ежегодно

Врага нужно выявить тогда, когда нет ни малейших симптомов, человек прекрасно себя чувствует, но злокачественная опухоль в его организме уже есть. Поэтому регулярно нужно проходить диспансеризацию — не просто для галочки, а именно для того, чтобы на ранней стадии всё поймать. Но исследование на хеликобактер, которое может привести к раку желудка, в массовый скрининг не входит.

— Будьте с врачом откровенны. Даже если терапевт вас об этом не спросит, обязательно расскажите ему свой анамнез, что мама, папа, бабушка, дедушка имели онкологические заболевания. Допустим, рак молочной железы был у матери или у сестры. Значит, вы на особом учёте, обязательно нужно маммографию с сорока лет ежегодно делать. Если нет маммографии, делайте УЗИ молочной железы. Если у кого‑то из близких был рак желудка, нужно регулярно делать гастроскопию для выявления предраковых изменений. Тем более если часто пьёте обезболивающие, нестероидные противовоспалительные препараты.

— Регулярно — это как часто?

— При семейном анамнезе онкологии ЖКТ гастроскопию нужно делать ежегодно. И колоноскопию после тридцати пяти лет — обязательно. Потому что сейчас выявляем колоректальный рак (толстой кишки) даже у 28‑летних. Раньше пациенты с таким диагнозом все были возрастные —60–70 лет. Многие боятся этого исследования. Как бы это нонсенс для 35‑летнего. Нужно перебороть себя и сделать. Потому что проще обнаружить и удалить полип, чем потом удалять огромную опухоль. Сейчас в диспансере внедрены передовые операции: с помощью эндоскопа врач приподнимает верхний слой стенки кишки на участке, который ему не нравится, и вводит туда специальную жидкость. Слизистая, как подушка, приподнимается, и врач вырезает подозрительный участок. Даже не надо кишку убирать, если рак не пророс глубоко в стенку — успели поймать на ранней стадии. А если пропустить этот момент, то приходится порой удалять десятки сантиметров кишки.

«Мимо нас ничего не проходит»

— По поводу генетического паспорта опухоли: мимо нас ничего не проходит, мы ничего не пропускаем. Если показана диагностика, мы ее сделаем. Мы не отстаём от ведущих клиник России. Пациент может поехать в Москву, но у нас точно такой же арсенал диагностики и терапии. И более человечное отношение к людям, нежели там, где такие огромные потоки. Я когда пришла в онкодиспансер из другого медицинского учреждения, была поражена, как здесь борются за жизнь каждого. В реанимации буквально вытаскивают пациентов с того света. Хирурги выполняют поразительные операции. Химиотерапевты чуть ли не круглосуточно на связи. В диспансере сплоченный коллектив и очень хорошая преемственность между врачами. Проводим консилиумы. Все врачи выезжают на конференции и проходят обучение на центральных базах. Единственная проблема — площадей не хватает.

«Не принимайте аспирин и НПВС, пока не сдадите тест на хеликобактер»

Существует группа препаратов под общим названием нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), которые мы все хотя бы раз в жизни принимали, а многие их используют регулярно. Это препараты, обладающие обезболивающим противовоспалительным, а также жаропонижающим действием. К ним относятся ацетилсалициловая кислота (аспирин), нурофен, ибупрофен, диклофенак, мелоксикам, кетанов и другие. Учитывая эффект от их действия: снятие воспаления, боли и жара — их часто назначают терапевты, лор, стоматологи, травматологи, ревматологи. Плюс без рецепта их можно купить в любой аптеке. Порой люди с хронической болью в суставах бесконтрольно принимают НПВС месяцами, не задумываясь о серьезных гастрорисках, в том числе и онкологических.

— Если при заболевании суставов вам назначают нестероидные противовоспалительные препараты или при сердечно-сосудистых заболеваниях вам необходимо длительно принимать препараты, препятствующие образованию тромбов, то прежде, чем начинать лечение, я бы советовала каждому сдать тест на Helicobacter pylori. Даже если не испытываете никакого дискомфорта в желудке. А если уже в анамнезе имеется диагноз «гастрит», это просто жизненно необходимо сделать, — подчеркивает Регина Жданова.

Онкоморфолог объяснила, почему это так важно. Инфекция Helicobacter pylori — одна из самых распространенных в мире. По оценкам ВОЗ, этой бактерией инфицировано более половины населения планеты. По сути, она есть в желудке у каждого второго из нас. Несмотря на это, далеко не у всех возникают симптомы или осложнения. Однако в ряде случаев хеликобактер становится пусковым механизмом развития хронического гастрита, язвенной болезни и злокачественных опухолей желудка.

— Нестероидные противовоспалительные препараты, несмотря на их многочисленные положительные эффекты, являются синергистами. Они уменьшают количество слизи в желудке, повреждая защитный барьер. А наличие хеликобактер усугубляет этот процесс: приводит к изменениям клеточного состава слизистой оболочки желудка, вызывает атрофию тканей, которая переходит в дисплазию, что, в свою очередь, ведет к раку желудка, — пояснила Регина Андреевна.

В сочетании с бактерией, НПВС действуют на желудок разрушительно: риски эрозивно-язвенных поражений ЖКТ увеличиваются в 2–3 раза! Вот почему диагностика инфекции имеет решающее значение. Сделайте тест, чтобы не усугубить ситуацию. Если хеликобактер в желудке обнаружена, сначала нужно ее уничтожить, и затем уже проводить курс лечения НПВС. Особенно это касается людей пожилых.

Не всем людям необходимо регулярно проверяться на наличие H.Pylori. Однако есть категории пациентов, которым обследование следует проходить повторно или с определенной регулярностью. Это люди с язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки в анамнезе, а также те, у кого среди близких родственников были случаи рака желудка. Им желательно хотя бы однократно пройти диагностику, даже при отсутствии симптомов. Устранение этой инфекции значительно снижает риск онкологической патологии.