«Суставы — лишь вершина айсберга»: врач-ревматолог — о мифах и новых методах лечения заболеваний соединительной ткани

Поиск диагноза как расследование

— Мария Игоревна, в понимании обывателя ревматолог — это «врач по суставам», но на самом деле поле вашей деятельности намного шире?

— Да, вы совершенно правы: в представлении большинства мы занимаемся только суставами. На самом деле область нашей специализации — заболевания соединительной ткани. Эта ткань есть везде: в суставах, коже, сосудах, внутренних органах (почках, легких, сердце), мышцах и даже глазах и нервной системе. Поэтому перечень проблем и диагнозов, с которыми к нам обращаются, больше, чем принято считать: от локальных болей в сухожилиях и до тяжелых системных болезней, где поражение суставов может быть лишь одним из симптомов. Мы лечим аутоиммунные болезни, при которых иммунитет атакует собственные ткани, системные воспаления сосудов (васкулиты), обменные нарушения (подагра) и дегенеративные процессы (остеоартроз).

— Правда ли, что ревматолог — этакий Шерлок Холмс от медицины, которому для постановки диагноза часто требуют провести расследование и применить дедукцию?

— Очень точное сравнение! Ревматология — одна из самых клинически сложных специальностей. Пациенты часто приходят после консультаций у терапевта, невролога, ортопеда, кардиолога, дерматолога, и мы должны сложить разрозненные симптомы в целостную картину. Типичная история «расследования»: молодая женщина обращается в поликлинику с жалобой на субфебрильную температуру в течение нескольких недель, боли в мелких суставах кистей, выпадение волос, язвочки во рту и необъяснимую усталость. Терапевт ищет инфекцию, но не находит. Анализы показывают признаки воспаления и анемию. Врач направляет к ревматологу.

Мы видим сочетание поражения кожи, слизистых, суставов и общих симптомов. Назначаем анализ на антинуклеарные антитела (АNА) и другие специфические маркеры.

Диагноз: системная красная волчанка — болезнь, при которой иммунитет атакует ДНК собственных клеток. Заболевание серьезное, но грамотная терапия позволяет взять заболевание под контроль.

Возраст — не объяснение

— Расхожее мнение: «Если болят суставы — это старость». Значит ли это, что среди ваших пациентов большинство — люди старшего поколения?

— Нет, это заблуждение. Среди наших пациентов — люди всех возрастов. Если среди людей старшего возраста распространены остеоартроз, ревматическая полимиалгия, то пациенты до 40 лет чаще сталкиваются с ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилитом (болезнью Бехтерева), системными заболеваниями. У наших коллег — детских ревматологов — тоже хватает работы: ювенильные артриты, ревматическая лихорадка, васкулиты — увы, не редкость. К сожалению, болезни, которые проявляются в детском и молодом возрасте, как правило, системные, а следовательно, более тяжелые. 

— Артрит, артроз, подагра — это все разновидности ревматизма?

— Нет. Произошла путаница в терминах. Ревматизм (острая ревматическая лихорадка) — устаревший бытовой термин, который часто используют для любой боли в суставах. На самом деле это конкретное заболевание, чаще у детей и подростков после стрептококковой ангины, поражающее сердце и суставы. Артрит — воспаление сустава. Может быть вызвано аутоиммунной агрессией (ревматоидный артрит), инфекцией или нарушением обмена веществ (подагра). Артроз (остеоартроз) — дегенерация, «износ» суставного хряща, преимущественно невоспалительного характера. Подагра — воспаление, вызванное отложением кристаллов мочевой кислоты из-за нарушения обмена веществ.

— Правда, что артроз в последнее время помолодел и нередко у повзрослевших детей его диагностируют раньше, чем их родителей? С чем это связано?

— Правда, но с уточнением. Классический остеоартроз, связанный с возрастным износом, не «помолодел». Однако мы всё чаще видим вторичные артрозы у молодых, вызванные ожирением (увеличение нагрузки на суставы), гиподинамией и слабостью мышц, которые плохо стабилизируют сустав, травмами в спорте или при активном образе жизни, врожденными особенностями строения суставов. В детском возрасте артроз — явление редкое и обычно связано либо с серьезными врожденными патологиями, либо с последствиями тяжелого ювенильного артрита.

— Кто подвержен заболеваниям больше – мужчины или женщины?

— Зависит от болезни. Существует четкая гендерная предрасположенность. У женщин встречается чаще ревматоидный артрит (соотношение 3:1), системная красная волчанка (9:1), остеопороз, синдром Шегрена. У мужчин: подагра (соотношение 7:1), болезнь Бехтерева.

«При ревматоидном артрите в группе риска — женщины за 30 лет и курильщики»

— Среди ваших пациентов значительную долю занимают люди с ревматоидным артритом. Правда ли, что эта болезнь способна быстро и незаметно превратить здорового человека в инвалида?

— Ревматоидный артрит (РА) — это хроническое аутоиммунное воспаление. Оно не только разрушает суставы, приводя к деформациям и инвалидности, но и вызывает системное воспаление, ускоряющее атеросклероз, повышающее риск инфарктов, инсультов, поражения легких и почек. В группу риска в первую очередь входят женщины 30–50 лет, курильщики, люди с наследственной предрасположенностью и определенными генетическими маркерами. Еще лет 20 назад прогноз у людей с РА был крайне печальным. К счастью, медицина не стоит на месте. Появление БПВП — базисных противовоспалительных препаратов — можно считать настоящей революций. Кроме БПВП, которые уже считаются золотым стандартом, появились генно-инженерные биологические препараты. Они точечно блокируют конкретные звенья иммунного воспаления. Цель лечения сегодня — не просто снять боль, а достичь ремиссии: полного отсутствия признаков активности болезни.

— Говорят, современные методики помогают даже полностью отказаться от препаратов.

— Безмедикаментозная ремиссия — самый желаемый, но не всегда достижимый результат. Чаще всего при грамотной терапии дозы препаратов могут быть значительно снижены, иногда до минимальных поддерживающих. Полная отмена препаратов возможна у небольшого процента пациентов при очень ранней диагностике и успешной терапии, но всегда несет риск обострения. Решение об отмене принимается строго индивидуально и под наблюдением врача.

— Ревматологи занимаются и лечением васкулитов. Но ведь это воспаление сосудов…

— Да, и это одна из наших ключевых компетенций. Васкулит — воспаление стенок сосудов. Это классическое аутоиммунное заболевание. В зависимости от калибра пораженных сосудов, он может проявляться кожной сыпью, кровохарканьем, поражением почек, нервов или кишечника. Лечение требует мощной иммуносупрессивной терапии, которую и назначает ревматолог.

Болезни суставов — не повод отказываться от спорта

— Для многих боль в суставах — оправдание малоподвижного образа жизни. Как на самом деле: спорт и болезни суставов совместимы?

— Это основной миф, который мы развенчиваем каждый день. Малоподвижность — главный враг суставов. При большинстве ревматологических заболеваний (кроме острого воспаления) дозированная физическая активность обязательна. Правильные занятия укрепляют мышцы (а значит, снимают нагрузку с сустава), сохраняют объем движений, улучшают питание хряща, борются с остеопорозом, снижают вес. Конечно, от высокоударных нагрузок (бег, прыжки, единоборства) при артрозе лучше отказаться.

А вот плавание, аквааэробика, скандинавская ходьба, велотренажер, йога, лечебная физкультура помогут сохранить здоровье суставов.

Желе полезно, но не всем

— Можно ли с помощью питания укрепить суставы? Действительно ли полезны холодец, заливное, желе?

— Здесь тоже много мифов. Разберем по пунктам: холодец, заливное, желе полезны временно после травм или операций, так как содержат коллаген и глюкозамин. Но для лечения хронических болезней их эффективность не доказана. При артрозе и подагре их употребление нужно строго ограничивать из-за высокого содержания пуринов и жира. При подагре также придется резко ограничить потребление красного мяса, субпродуктов, алкоголя (особенно пива), газировок. Основа рациона — овощи, крупы, молочные продукты.

При воспалительных болезнях (РА, волчанка) стоит сделать упор на продуктах с омега-3 (жирная рыба, льняное масло, грецкие орехи), антиоксидантах (яркие овощи и фрукты), при этом ограничить легкоусвояемые углеводы и насыщенные жиры. При остеопорозе важно достаточное потребление кальция (сыр, творог, кунжут, миндаль) и витамина D (жирная рыба, яйца, пребывание на солнце). Но и в целом важно придерживаться общих принципов правильного питания: поддержание нормального веса — это главное.

Тревожные симптомы, сигнализирующие о необходимости посетить ревматолога:

· Стойкая боль и скованность в суставах утром более 30 минут (признак воспаления).

· Отек, покраснение, локальное повышение температуры сустава.

· Симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп.

· Необъяснимая длительная лихорадка, слабость, потеря веса.

· Сыпь на коже, особенно на лице в виде «бабочки», или язвочки во рту/носу.

· Феномен Рейно — побеление/посинение пальцев на холоде или на воздействие стресса.

· Боли в пояснице, усиливающиеся в покое и ночью (признак болезни Бехтерева).

Какие исследования нужно сделать перед приемом ревматолога?

Идти специально сдавать анализы перед первым приемом не нужно. Хорошо, если вы возьмете с собой уже имеющиеся результаты (общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, рентген или УЗИ суставов). Первичный прием (30—45 минут) — это в первую очередь подробная беседа и осмотр. После этого ревматолог сам назначит прицельное обследование, которое может включать:

· Ревматологический скрининг: С-реактивный белок (СРБ), ревматоидный фактор (РФ), антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП — высокоспецифичен для РА), мочевая кислота).

· Иммунологический скрининг: антинуклеарные антитела (АНА), антитела к ДНК и др.

· Инструментальная диагностика: УЗИ суставов, рентген, МРТ, денситометрия (при подозрении на остеопороз).