Фото: centrstomatologii.ru

В системе ОМС не лечатся социально значимые заболевания

В рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи оказываются: первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), а также специализированная медицинская помощь, в том числе включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи. При этом в системе ОМС не лечатся социально значимые заболевания, среди которых: туберкулез, ВИЧ-инфекции и синдром приобретенного иммунодефицита, заболевания, передаваемые половым путем, психические расстройства. С полным списком заболеваний и состояний, при которых медицинская помощь оказывается бесплатно, можно ознакомиться на сайте страховой компании «СОГАЗ-Мед» www.sogaz-med.ru.

Обследования, которые назначаются в медицинских организациях, работающих в системе ОМС, лечащим врачом, должны проводиться бесплатно. При этом компенсация на лекарственные средства, которые пациент приобретает за свой счет при амбулаторном лечении, не предусмотрена действующим законодательством. Но если лечение было стационарным и больной за свои деньги приобретал медикаменты, которые должны предоставляться бесплатно, согласно перечню жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения, то он вправе требовать компенсацию от медицинской организации.

Срок ожидания приема врача-специалиста — 14 дней

Если пациент нуждается в скорой или неотложной помощи, ему и так безотлагательно окажут ее без предварительной записи. В иных случаях программой госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи установлены предельные сроки ожидания. Например, срок ожидания приема врача-специалиста — 14 календарных дней со дня обращения в организацию, столько же — срок проведения диагностических, инструментальных и лабораторных исследований. Если пациент ждет 12 дней, это не является нарушением его прав. Но если ему было отказано в столь необходимом УЗИ или МРТ, то следует обращаться к руководству учреждения. Если и там отказали, пора звонить в свою страховую компанию. Номер телефона, по которому можно обратиться, указан на оборотной стороне полиса ОМС.

Немногие знают также, что если пациенту необходима госпитализация, то ему обязаны предложить два-три бесплатных стационара на выбор. Также никто не вправе заставлять больного покупать лекарства. Единственное исключение — когда методы лечения и препараты не входят в программу госгарантий оказания медицинской помощи.

В любом случае лучше предупредить развитие серьезного заболевания, чтобы потом не тратить еще большие средства на его лечение. Для этого раз в три года каждый, кто имеет на руках полис ОМС, имеет право детально обследовать состояние своего здоровья — пройти диспансеризацию. Чтобы своевременно выявить отклонения и не пропустить первые признаки заболеваний. Кстати, дети, ветераны войны и инвалиды имеют право на прохождение диспансеризации каждый год. Пройти обследование можно, обратившись в поликлинику, где пациент обслуживается по полису ОМС.

Немногие знают, что если пациенту необходима госпитализация, то ему обязаны предложить 2—3 бесплатных стационара на выбор.

Что делать, если деньги на лечение уже потрачены

Если речь идет о государственной медицинской организации, то в этом случае застрахованные в системе ОМС граждане должны написать заявление в свою страховую медицинскую компанию, приложив к нему платежные документы. Далее специалисты компании запрашивают необходимую документацию в медицинской организации. Врачи-эксперты оценивают порядок, сроки и условия оказания медпомощи, обоснованность претензии. Если обращение признается обоснованным, то направляется предписание медицинской организации о необходимости возврата денежных средств застрахованному. Сама страховая компания выплаты не производит. Если средства так и не поступают, застрахованный вправе обратиться с иском в суд. Юристы страховой компании всегда готовы помочь грамотно составить исковое заявление.

Что касается возмещения расходов, затраченных в коммерческой клинике, не работающей в системе ОМС, то здесь вопрос рассматривается иначе. Согласно Федеральному закону от 21.11.2011 № 323‑ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», граждане имеют право на получение платных медицинских услуг по желанию за счет личных средств. То есть, приняв решение получить медицинские услуги платно, гражданин реализует право, предусмотренное законом. Поэтому, перед тем как начать платное лечение, застрахованным по ОМС гражданам следует поинтересоваться о возможности получения предлагаемой услуги бесплатно. Об этом пациента должен уведомить лечащий врач. Если обратившийся отказывается от получения бесплатной помощи, хочет выполнить исследование быстрее или в конкретной медицинской организации, которая не работает в системе ОМС, тогда заключается договор о предоставлении платной услуги. В этом случае затраченные средства не компенсируются.

Полезные советы специалистов «Согаз-Мед»

Вопрос — ответ

— Можно ли вернуть деньги, потраченные на обследование в частной клинике, если пациент — ребенок?

— Нет, так как ни одна частная детская клиника региона не вступила в систему ОМС, — отвечает Елена Дьячкова. — Но компенсация расходов возможна, если врач детской поликлиники выдал направление, а поликлиника не смогла организовать услуги в установленные сроки. Например, если ребенку дали направление на УЗИ-исследование, а в поликлинике аппарат УЗИ сломан и родителю отказывают в выдаче талона или выдают его на срок позже 14 дней с момента обращения. В этом случае родитель вправе получить услугу в любой клинике на платной основе и затем обратиться в СМО, которая выдала полис ребенку, с заявлением о возмещении понесенных расходов.

Возрастная категория материалов: 18+